Zawód:*

-- wybierz z listy -- Lekarz Lekarz dentysta Farmaceuta Ratownik medyczny Pielęgniarka Położna

Imię:*

Nazwisko:*

Nr telefonu:*

e-mail:

Inicjały:

Data urodzenia:

Płeć:

-- wybierz z listy -- Kobieta Mężczyzna

Wiek:

Nazwa leku:*

Dawkowanie:

Data rozpoczęcia podawania:

Data zakończenia podawania:

Opis zdarzenia:*

Data wystąpienia objawów:

Rezultat:

-- wybierz z listy -- Powrót do zdrowia Powrót do zdrowie ze stałymi następstwami W trakcie leczenia Brak wyleczenia Śmiertelny

Data ustąpienia objawów lub czas trwania:

Czy jest to ciężkie działanie niepożądane:*

TAK

NIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie moich wyżej podanych danych osobowych i ich przetwarzanie w związku z potrzebami związanymi z postępowaniem w sprawie zgłoszonego incydentu medycznego związanego z wyrobem medycznym/produktem leczniczym.