Nazwa

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Adres *

Telefon kontaktowy *

Nazwa handlowa lub techniczno-medyczna *

Oznaczenie katalogowe

Numer fabryczny lub numer serii wyrobu medycznego/produktu leczniczego *

Przewidziane przez wytwórcę zastosowanie/wskazanie

Wyposażenie / akcesoria¹

Numer jednostki notyfikowanej¹

Klasa wyrobu¹

Miejsce *

Data *

Informacja o wyrobach współpracujących i wyposażeniu mających związek z incydentem medycznym (jeżeli są znane)

Stwierdzone skutki incydentu medycznego dla pacjentów lub użytkowników *

Miejsce, w którym aktualnie znajduje się wyrób medyczny / produkt leczniczy *

Osoba wskazana do kontaktów przez zgłaszającego incydent¹

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie moich wyżej podanych danych osobowych i ich przetwarzanie w związku z potrzebami związanymi z postępowaniem w sprawie zgłoszonego incydentu medycznego związanego z wyrobem medycznym/produktem leczniczym.